うさみ内科クリニック

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2024年5月23日（木）

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２－１．今回の症状でほかの病院や診察所で治療を受けたことがありますか？(診察希望の方のみ入力)
２－２．「はい」の方は医療機関名を入力して下さい。(診察希望の方のみ入力)
３－１．今まで手術や入院するような病気をされたことはありますか？
３－２．「はい」の方はその時の年齢、病名や手術名、治療を受けた病院をわかる範囲で入力して下さい。
４－１．現在治療中の病気はありますか？
４－２．「はい」の方は病名・医療機関名を入力して下さい。
５－１．お薬手帳はお持ちですか？
５－２．「いいえ」の方は、現在飲んでいるお薬があれば入力して下さい。
６－１．お薬や食べ物でアレルギーが出たことはありますか？
６－２．ある場合はお薬の名前、食べ物を入力して下さい。
７．飲酒の頻度、喫煙の頻度を入力して下さい。
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