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2019年12月13日（金）
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2.どのような症状で受診されますか？簡単にご記入下さい。
3.症状はいつからありますか？
4.外傷の場合、お仕事中もしくは、事故によるものですか？
5.現在、治療中の病気はございますか？また、服薬しているお薬はございますか？
6.アレルギーがある方は、教えて下さい。
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