谷川内科クリニック

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2024年4月25日（木）

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４－２．【その他】にチェックされた方は病名をご記入ください。
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６．今まで手術を受けたことがある方は病名と病院名をご記入ください。
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８．お薬や食品でアレルギー・特異体質といわれたことがある方は具体的にご記入ください。
９－１．喫煙の状況を教えてください ※複数選択可
９－２．喫煙の経験がある方は1日の本数と喫煙年数をご記入ください。
１０．飲酒の状況を教えてください ※複数選択可
１１．【女性のみ】一番最近の生理はいつですか？また、順調か不順かご記入ください。
１２．【女性のみ】当てはまるものをお選びください。 ※複数選択可

   

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