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2021年4月22日（木）
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いつ頃から症状がありますか？
【整形外科】を受診希望の方のみ　どちらの部位ですか？
【整形外科】を受診希望の方のみ　どのような症状ですか？
その他にチェックされた方　具体的に
【眼科】を受診希望の方のみ　どちらの部位ですか？
【眼科】を受診希望の方のみ　どのような症状ですか？
【その他】にチェックされた方　具体的に
今までにどんな病気をしましたか？
【その他】にチェックされた方　具体的に
現在服用中の薬はありますか？
【はい】にチェックされた方　どのような薬を飲んでいますか？
お薬や食べ物のアレルギーはありますか？
【はい】にチェックされた方　お薬名や食べ物をご記入下さい
今まで手術を受けたことがありますか？
【はい】にチェックをされた方　いつどのような手術だったかご記入下さい
局所麻酔をしたことがありますか？
【女性の方のみ】　現在妊娠されていま すか？（可能性のある方も）
【女性の方のみ】　現在授乳中ですか？

   

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