情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2024年5月16日(木)

*表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

1.住所をご記入ください
2.緊急連絡先 (ご家族や知人の連絡先とお名前) をご記入ください
3.身長
4.体重
5.たばこは吸われますか
6.お酒は飲まれますか
7-1.今日診察して欲しいところはどこですか
7-2.いつから症状がでていますか
8-1.食べ物や薬のアレルギーがありますか
8-2.「ある」を選択された方は具体的にご記入ください
9.糖尿病、リンパ腫、肝炎、ガン、結核の治療をしたことがある、または治療中ですか
10.現在薬を飲んでいますか
11.手術をしたことはありますか
12.女性の方へ、現在妊娠中や可能性がありますか
13今後当院では治療データを集め学会や論文を通じ世の中に発信していく予定です。個人の特定は出来ません

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第1項 サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス(以下「当サービス」といいます。)です。
 
第2項 当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
 
第3項 登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
 
第4項 免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
 
第5項 規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
 
第6項 当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。