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2023年2月6日（月）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

1.　本日はどのような症状でしょうか？　どの部分がどのような症状でお困りかご記入下さい。
2.　今回の症状はいつ頃からですか？
3.　原因に心当たりはありますか？
4.　質問3であると答えた方は詳細（例　仕事中　荷物をもった　など）をご記入ください
5.　今回の症状で治療を受けたことがありますか？
6.　質問5　で【はい】を選択された方は治療内容をご記入下さい
7.　お薬手帳はお持ちですか？　【はい】と答えた方はお薬手帳をご提示下さい
8.　今までに下記の病気や手術のご経験はございますか？
9.　薬や食べ物のアレルギーはありますか？
10.　質問9　で【はい】を選択された方は内容をご記入下さい
11.　女性の方のみお答え下さい。妊娠中もしくはその可能性、また授乳中ですか？
12.　介護保険をお持ちですか？
13.　質問12　で【はい】を選択された方は介護度をご記入下さい
14.　当院を何で知りましたか？
15.　質問14　で【人からの紹介】を選択された方は紹介者をご記入下さい
16．ご本人様の住所をご記入下さい

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第６項　当サービスの停止
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