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2020年9月5日（土）
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３－１．アレルギーありますか？
３－２．上記設問で『あり』とお答え頂いた方は、薬品名・食品名をご記入ください。
４．本日はどういうことで来院されましたか？（例：〇日前から〇〇の症状あり）
５．下記の病気にかかったことはありますか？
６．その他に大きな病気・手術の経験があれば、その時の年齢ともにご記入ください。
７－１．今現在、飲んでいるお薬はありますか？
７－２．上記設問で『あり』とお答え頂いた方は、薬剤名をご記入下さい。
８．定期的に通っている病院はありますか？（例：なし、もしくは、○○病院）
９．タバコは吸いますか？（例：一日〇〇本〇〇年間、〇〇年前まで喫煙していた）
１０．お酒は飲みますか？（例：○○週○○日、日本酒、ビールを○○合、ｍｌほど）
１1．ご自身の病気について告知を希望されますか？また症状を伝えて良い方は誰ですか？
１２.．女性の方のみお答えください。現在妊娠中もしくは、授乳中ですか？
１３．その他にご要望があればご記入ください。

   

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