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2024年5月13日（月）
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本日はどうしましたか？(いつから、どこにどのような症状がありますか？)
現在、治療している病気はありますか？
『はい』を選んだ方のみ、治療中の病名をご記入ください。
現在、内服している薬はありますか？
『はい』を選んだ方のみ、内服している薬品名をご記入ください。
これまでに手術や大きな病気をしたことはありますか？
『はい』を選んだ方のみ、手術や病名をご記入ください。
薬や食べ物のアレルギーはありますか？
『はい』を選んだ方のみ、内容をご記入ください。
(女性の方にお尋ねします。)妊娠の可能性はありますか？
(女性の方にお尋ねします。)授乳中ですか？
タバコは吸いますか？
『はい』を選んだ方のみ、１日の本数と喫煙期間をご記入ください。
アルコールは飲みますか？
(アルコールの量について)種類や１日の量をご記入ください。

   

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第２項　当サービスの利用について
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