矢口クリニック

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現在、コロナウイルスの流行に伴い発熱、風邪症状の方の診察は電話でのお問い合わせの上時間を分けて行っています。初心受付サービスでの受付は致しておりませんので直接お電話にてお問い合わせください。

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2024年4月20日（土）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

本日はどうしましたか？(いつから、どこにどのような症状がありますか？)
現在、治療している病気はありますか？
『はい』を選んだ方のみ、治療中の病名をご記入ください。
現在、内服している薬はありますか？
『はい』を選んだ方のみ、内服している薬品名をご記入ください。
これまでに手術や大きな病気をしたことはありますか？
『はい』を選んだ方のみ、手術や病名をご記入ください。
薬や食べ物のアレルギーはありますか？
『はい』を選んだ方のみ、内容をご記入ください。
(女性の方にお尋ねします。)妊娠の可能性はありますか？
(女性の方にお尋ねします。)授乳中ですか？
タバコは吸いますか？
『はい』を選んだ方のみ、１日の本数と喫煙期間をご記入ください。
アルコールは飲みますか？
(アルコールの量について)種類や１日の量をご記入ください。

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
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