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2024年5月10日（金）
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問診表は診察にご使用させていただきますのでご記入ください。

①痛い部位をご記入ください。 ※複数選択可
②どのような症状ですか？ ※複数選択可
③原因はありますか？仕事中の場合は労災の適応になる可能性があります。 ※複数選択可
④現在治療中の病気、けが、服薬中のお薬はありますか？
あると選択された方は病気、けが、服用中のお薬をご記入ください。
⑤過去に病気、けがで治療を受けられたことはありますか？ある方は　病名と治療名をご記入ください。
⑥薬やアルコール綿などでアレルギーはありますか？ある方は具体的にご記入ください。
⑦女性の方で妊娠の可能性はありますか？　ある方は妊娠何週目かご記入ください。
⑧他医院からの紹介状はありますか？（ありの場合はご持参ください）
⑨当院を何で知りましたか？ ※複数選択可
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第２項　当サービスの利用について
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第４項　免責事項
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