かくた内科クリニック

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2024年5月29日（水）

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5.1日の飲水量を教えてください。
6.1日の排便回数(1日に〇回)と便の性状(固い、普通、軟らかい、コロコロなど)をご記入ください。
7.便秘、下痢・軟便に関してと腹部症状について当てはまるものを全て選択してください。
8.小便について回数(1日〇回)と夜間に小便に行く場合は夜間〇回もご記入ください。
9.睡眠について当てはまるものを全て選択してください。
10.乾燥について当てはまるものがあったら選択してください。特になければ「なし」を選択してください。
11.汗をよくかく場所を選択してください。汗をかかない場合は「汗をかきにくい」を選択してください
12-1.体調について当てはまるものを全て選択してください。特になければ「なし」を選択してください。
12-2.体調について当てはまるものを全て選択してください。特になければ「なし」を選択してください。
13.【女性の方のみ】月経について当てはまるものを全て選択してください。
14.【女性の方のみ】月経前、月経時の不快症状と下記項目で当てはまるものを選択してください。
15.曇天・雨天での不快症状で当てはまるものを選択してください。
16.めまいについて当てはまるものを選択してください
17.下記項目で当てはまるものがあれば全て選択してください。
18.よく食べるもので当てはまるものを全て選択してください。
19.その他気になる症状があればご記入ください。

   

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