すわ内科糖尿病クリニック

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2024年5月28日（火）

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血糖値、コレステロール値、血圧などが気になりはじめたのはいつ頃ですか？
現在の状況を教えて下さい。 ※複数選択可
現在治療中または今までに指摘された病気はありますか？ ※複数選択可
家族・親族に次の病気はありますか？ ※複数選択可
20歳頃の体重と大きな変動はありますか？
今までの診療状況について ※複数選択可
食事時間について朝・昼・夜の時間をご記入ください。
アルコールについて
たばこについて
女性の方に伺います ※複数選択可
運動習慣がある
過去に大きな手術経験がある場合、内容をご記入下さい。
現在服用中のお薬、市販薬、サプリメントがあればご記入下さい。
食べ物や薬・注射のアレルギーがあれば内容をご記入下さい。
女性の方で現在妊娠中あるいは可能性、または授乳中ですか？
当院をどちらでお知りになりましたか？
何かご相談したいことがあればご記入下さい。

   

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