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2017年8月31日（木）
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問診項目の記入をお願いします。ご記入されない場合、来院時に問診表にご記入して頂く場合がございます。

■身長、体重をご記入下さい
■住所をご記入下さい
１．いつごろから症状がありますか？どのような症状、痛みですか？（痛み・変形・腫れ・しびれ・その他）
きっかけ、原因はありますか？（交通事故・仕事中・スポーツ・その他）
２．現在あるいは過去に、この症状で治療を受けていますか？
３．現在治療中、又は今までにかかった病気にチェックをして下さい
その他の病気の場合はご記入下さい
４．現在服用しているお薬はありますか？（お薬手帳があればご提示下さい）ある場合はお薬名をご記入下さい
５．過去に怪我や病気で手術、治療を受けた事がありますか？ある場合はいつ頃、怪我や病気名をご記入下さい
６．薬や食品・ゴム手袋・金属等のアレルギーはありますか？ある場合はお薬・食べ物等の名前をご記入下さい
７．女性の方へ　現在妊娠中、授乳中ですか？
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第２項　当サービスの利用について
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