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2020年8月3日（月）
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4-2.【その他】にチェックされた方のみ、ご入力下さい。
5-1.お薬を飲んで気分が悪くなったり、発疹など体に異常がありましたか？ ※複数選択可
5-2.【その他】にチェックされた方のみ、ご入力下さい。
6-1.アレルギーはありますか？ ※複数選択可
6-2.【食べ物】【その他】にチェックされた方のみ、ご入力下さい。
7-1.女性の方にお尋ねします。妊娠中、またはその可能性がありますか？ ※複数選択可
7-2.女性の方にお尋ねします。授乳中ですか？ ※複数選択可
8-1.日常生活に関して教えて下さい。たばこは吸いますか？ ※複数選択可
8-2.日常生活について教えて下さい。お酒は飲みますか？ ※複数選択可
9.領収書（レシートの代わり）は必要ですか？ ※複数選択可
10.明細書（診察内容の一覧）は必要ですか？ ※複数選択可
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