久喜内科・脳神経内科医院

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2024年5月20日（月）

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1-1本日はどのような症状で受診されましたか？
1-2　【その他】の診療ご希望の方　教えて下さい
2その症状はいつ頃からですか？
3-1頭痛の方【頭痛のひんど】について当てはまる項目教えて下さい
3-2頭痛の方【頭痛の症状】について当てはまる項目教えて下さい
3-3頭痛の方【頭痛の場所】について教えて下さい
3-4頭痛の方【頭痛以外の症状】について教えて下さい
4現在治療中の病気はありますか？
5今までに病気や手術されたことはありますか
6薬または食べ物のアレルギーのある方【具体的な薬・食べ物】をご記入ください。
♯当院を受診のきっかけについて宜しければ教えてください

   

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