ハートクリニック福井

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2024年6月7日（金）

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保険証の【保険者番号】の入力お願いします。【例】　　保険者番号□□□□□□□□
体温を分かる範囲でご記入ください。例）○月○日○時頃 ○℃等の数回分で。
現在の症状を選択してください（複数回答可） ※複数選択可 ※複数選択可
食事、水分は取れていますか？
現在、治療中の病気はありますか？ ※複数選択可 ※複数選択可
現在、服用中のお薬があればご記入ください。
インフルエンザ・コロナの検査を希望されますか？ ※複数選択可
来院される時の　【車種】・【カラー】・【ナンバー】をご記入ください。　
質問は以上です。ご連絡先を確認でき次第、クリニックより電話が入りますので待機していてください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。