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2018年4月17日（火）
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３．現在および今までにかかった病気について【病名】【いつ頃か】【病院名・内服薬など】をご記入ください
４．手術または輸血を受けたことがある方は詳細をご記入ください。
５．薬・食べ物でアレルギーが出たことがある方は【薬・食べ物の種類】【症状】をご記入ください。　
６－１．血縁の方で、下記のような病気をされた方はいらっしゃいますか？
６－２．どなたがその病気をされましたか？
７－１．タバコは吸いますか？
７－２．お酒は飲みますか？
７－３．運動はしますか？
７－４．食事は規則正しいですか？
８．女性の方のみお答えください。現在、妊娠中もしくは妊娠の可能性はありますか？
９－１．当クリニックはどちらでお知りになりましたか？
９－２．【他院からの紹介】の方は【病院名】をご記入ください。

   

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