しんゆり脳神経外科クリニック

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2024年5月23日（木）

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2.症状はいつからどのように始まりましたか？
3.症状はどのように変化していますか？
4.この症状について他の医療機関を受診されましたか？受診されている方は医療機関名をご記入ください。
5.現在、他の病気で治療中ですか？
6-1.過去に大きな病気にかかった事はありますか？
6-2.「ある」と回答された方は病名をご記入ください。
7-1.手術を受けたことはありますか？
7-2.「ある」と回答された方はどのような手術かご記入ください。
8-1.現在飲んでいる薬はありますか？ある方はご記入ください。またお薬手帳を来院時ご持参ください。
9.アレルギーはありますか？（薬・食べ物など）ある方はご記入ください。
10.タバコは吸いますか？
10-1.「吸う」と回答された方は１日の本数と喫煙期間をご記入ください。
11-1.お酒は飲みますか？
11-2.「飲む」と回答された方は飲まれる量をと種類をご記入ください。
12.下記で該当するものがありますか？
12-2.「妊娠中」の方は出産予定日をご記入ください。
12-3.「その他の体内金属」と回答された方はどの様なものかご記入ください。

   

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