たにぐち整形・外科・胃腸科クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月13日（月）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

ご住所を郵便番号からご記載ください
①どのような事で来院されますか（いつ頃から、どのように具合がわるいですか？）
②どのような治療を希望されますか？
③アレルギー体質とか、異常体質といわれたことがありますか？
④飲み薬や食べ物で、蕁麻疹や発疹が出たことがありますか？
⑤注射を打ってショックを起こしたり、蕁麻疹や発疹が出たことがありますか？
⑥局所麻酔（歯の治療や、傷の縫合など）で、ショックを起こしたり気分が悪くなった事がありますか？
⑦現在、医師の治療を受けたり、服用している薬がありますか？
⑧-1、今までに、大きな病気や手術をしたことがありますか？
⑧-2、はいの方へ　それはどんな病気ですか？
⑨ペースメーカーを使用されていますか？
⑩体内に金属片はありますか？（例：人口骨頭）
⑪現在、妊娠している可能性はありますか？また、授乳中ですか？（女性のみ）
アンケート：当院をどのようにお知りになりましたか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。