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2024年5月20日（月）
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５．業務中又は通勤途中のけがや病気ですか？※仕事中のけがについては、健康保険証が使えません。
６．現在、他の医療機関又は施設に（入院中・入所中）であれば、その医療機関名（施設名）をご記入下さい。
７．症状がある部位をご記入下さい。
８．何が原因で起こった症状ですか？
９．その症状はいつ頃からですか？
１０．以前手術をされたことや、大きな病気をされた事がありますか？具体的にご記入下さい。
１１－１．現在治療中の病気がありますか？以下の中から選択して下さい。
１１－２．１１－１で「その他」を選択された場合は、具体的に病名等をご記入下さい。
１２．現在服用されているお薬があれば、薬品名をご記入下さい。
１３．薬、注射でじん麻疹が出たり気分が悪くなったりすることがありますか？
１４．飲み薬で胃や腸が悪くなったことがありますか？
１５．貼り薬（外用剤）で肌が荒れたりかぶれたりすることがありますか？
１６．（妊娠中・授乳中）もしくは、妊娠に心当たりがありますか？

   

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