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2020年6月6日（土）
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どのような症状での来院ですか？
”気になる事があるから”を選択された方、いつ頃？どの部位に？どのような症状ですか？
マンモグラフィの検査を受ける事を希望しますか？
今まで乳がん検診や乳房の検査を受けた事がありますか？
”ある”の方、①いつ頃（年/月）　②結果（異常あり/なし）③受けた検査の種類
①この前の生理は（月/日/日間）？　②閉経してますか？（してない/してる　年齢）
妊娠についてお答えください。
授乳についてお答えください。①現在授乳中　②卒乳後　何カ月経過？③授乳中ではない
豊胸治療や豊胸手術をうけたことがありますか？①はい・いいえ　②施術内容
次のような埋め込み手術をうけてますか？
乳房の病気や、乳がんになったことがありますか？①はい/いいえ　②はいの方は内容を記載ください。
ホルモン補充療法や治療を受けたことがありますか？①はい/いいえ②はいの方は内容を記載ください。
大きな病気になったり、手術を受けた事がありますか？①はい/いいえ　②はいの方は内容を記載ください。
現在治療中の病気や、飲んでいる薬はありますか？　①病名　②お薬の名前
血縁者の方で乳がん・卵巣がんになった方はいますか？①はい/いいえ　②はいの方は内容を記載ください。
結婚について質問。①既婚/未婚　②今後の妊娠の希望は（あり/なし）
薬のアレルギーはありますか？又は歯科の麻酔等で気分が悪くなったことがありますか？
食べ物のアレルギーはありますか？①あり/なし　②ありの方は内容を記載ください。
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