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2018年10月24日（水）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

１.本日の診察は泌尿器科希望ですか？皮膚科希望ですか？
2.(以下、泌尿器科診察希望の方へ質問)今日はどのような症状で来院されましたか？
3.症状が出たのはいつ頃からですか？
4.今まであるいは現在、治療中の病気はありますか？
5.薬や注射、食べ物でアレルギーはありますか？
6.今までに大きな病気になったことや、手術を受けたことはありますか？
7.現在何かお薬をお飲みですか？(また、お薬手帳があれば受付までご提出ください。)
8.アルコール・たばこについて教えてください。
9.(女性の方へ)現在、生理中ですか？
10.(女性の方へ)妊娠の可能性はありますか？
11.(以下、皮膚科診察希望の方へ質問)今日はどのような症状で来院されましたか？
12.症状が出たのはいつ頃からですか？
13.(№１２について)その症状について治療、手術を受けたことがありますか？
14.今まであるいは現在、治療中の病気はありますか？
15.薬や注射、食べ物でアレルギーはありますか？
16.貼り薬や塗り薬でかぶれたことはありますか？
17.今まで大きな病気になったことや、手術を受けたことはありますか？
18.現在何かお薬をお飲みですか？(また、お薬手帳があれば受付まで提出してください。)
19.アルコール、たばこについて教えてください。
20.(女性の方へ)妊娠の可能性がありますか？

   

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