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2018年3月5日（月）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

１.①体温　②身長　③体重をお答え下さい。【例】①37.8②165③60※単位は省略可能
２.補聴器をしていますか
３-１.受診のきっかけとなった症状や病気は何でしょうか
３-２.それらの症状はいつごろからお気づきでしたか
４.これまでにかかった主な病気についてご記入下さい。【例】糖尿病　40歳頃
５-１.現在治療中の病気はありますか
５-２.「はい」答えた方は病名をお答え下さい
６-１.たばこは吸いますか
６-２.「はい」と答えた方は１日何本くらい吸っていますか
７-１.お酒（アルコール類）は飲みますか
７-２.「はい」と答えた方は量・頻度はどれくらいですか【例】週1、2回　ビール350ｍｌ
８-１.薬や食べ物によるアレルギーはありますか
８-２.「はい」と答えた方は、具体的な薬、食べ物をお答え下さい
９.便通はいかがですか
１０.食欲はいかがですか
１１.女性の方へ質問です。①妊娠していますか②授乳中ですか
１２.血縁関係のある家族の方で病気などがあれば教えて下さい【例】脳梗塞　父　肺がん　兄
１３.以下の症状がある方は受付でマスクをお渡ししますので、マスクの着用にご協力下さい（複数選択可能）
１４-１.飲んでいる薬はありますか
１４-２.「はい」と答えた方は薬の名前をご記入下さい

   

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