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2023年6月21日（水）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

1 マイナ保険証による診療情報の取得に同意されましたか？
2 今日はどうされましたか？
3 その症状はいつ頃からですか？（例：○年○月○日から）
4 原因に該当するものがあればお答えください。
5-1 現在、処方されているお薬はありますか？
5-2 薬剤名をご記入ください。質問.1で はい と答えた方お薬手帳をお持ちの方は記載を省略可能です
6-1 今まで薬や注射などでアレルギーはありますか？
6-2 薬剤、食べ物の名称をご記入ください。
7-1 この１年間で検診（特定検診及び高齢者検診に限る）を受診しましたか？
7-2 受診時期、指摘事項をご記入ください。※質問.1で はい と答えた方は記載を省略可能です。
8 女性の方のみお答えください。妊娠している可能性がありますか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第５項　規約の変更
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