アクウェルモールさくら眼科

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2024年5月20日（月）

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どうされましたか？メガネ・コンタクトは目の状態により、当日処方箋をお出し出来ない事もございます。 ※複数選択可
その他の方は記入をお願いします。
（コンタクト処方以外の方）その症状はどちらの目ですか？
（コンタクト処方以外の方）その症状はいつ頃からですか？
（コンタクト処方以外の方）その症状について使用した薬や治療があればお知らせ下さい。
今までに経験された目の病気、手術、レーザーはありますか？（ある方は時期、内容をご記入下さい）
めがね、コンタクトレンズはお使いですか？ ※複数選択可
かかったことのある病気やけがはありますか？ ※複数選択可
その他の方は記入をお願いします。
アレルギーはありますか？あれば記入をお願いします。
現在定期的に内科に通院中の方は医院名をご記入下さい。
具合が悪くなったり蕁麻疹がでたりしたことのある薬はありますか。薬名を記入下さい（飲み薬、注射、目薬）
女性のみにうかがいます。妊娠している、またはその可能性がありますか？ ※複数選択可
女性のみにうかがいます。授乳中ですか？ ※複数選択可
当クリニックを何でお知りになりましたか？ ※複数選択可
当院を一度でも受診された事が有りますか？「はい」とお答え頂いた方は、お電話でご予約下さい。

   

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