佐竹耳鼻咽喉科医院

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2024年5月14日（火）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

①住所をご記入下さい
②Ｂ型・Ｃ型肝炎についてお聞きします
③-1 耳に症状がある場合選択して下さい
③-2 鼻に症状がある場合選択して下さい
③-3 のどに症状がある場合選択して下さい。
③-4 上記（質問③-1,2,3）の症状はいつ頃からですか？
④他に気になる症状があればご記入ください。
⑤-1 他の病気にかかったことがある、治療中の病気があれば教えてください。
⑤-2 上の質問（⑤-1）でその他を選択した方は病名をご記入ください。
⑥現在、飲んでいる薬はありますか。ある場合は薬剤名もご記入下さい。（お薬手帳がある方はお持ち下さい）
⑦今までに抗生物質を飲んだことがありますか？ある場合は薬剤名をご記入下さい
⑧（小児の方の場合）　飲める薬のタイプはどれですか？　
⑨（小児の方の場合）　体重をご記入下さい。
⑩薬の副作用・アレルギーはありますか？あれば薬の名前をお書きください。
⑪（女性の方へ）妊娠中あるいは授乳中ですか

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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