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2019年3月8日（金）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

1.いつごろから、どのような症状がありますか？下記にご記入ください。
2.ピロリ菌の除菌経験またはピロリ菌の検査をした事はありますか？
3.肝炎検査を受けたことがありますか？
4.現在、他の病院・医院に通院または入院をされていますか？
4-1.上の設問に「はい」と答えた方はどちらの病院又は医院か宜しければご記入ください。
5.現在持病や過去にかかった主な病気、手術があればその内容を宜しければご記入ください。
6.薬や注射、食べ物でｱﾚﾙｷﾞｰが出たことがありますか？
6-1.上の設問のいずれかで「はい」と答えた方は具体的にご記入ください。（例：ピリン系薬剤等）
7.現在、飲んでいる薬がありますか？またお薬手帳はお持ちですか？
7-1.飲んでいる薬が「あり」の方は薬剤名をご記入ください。
8.血縁関係のあるご家族で次の病気をされた方はいらっしゃいますか？（複数回答可）
8-1上記の設問で「がん」「その他」に✔を入れた方は、どこの癌か等宜しければご記入ください。
9.治療のすすめ方で、ご希望の方針に✔を入れて下さい。
10.お酒とタバコに関して該当するものに各々✔を入れて下さい
11.女性の方にお尋ねします。妊娠中またはその可能性がありますか？
11-1上記の設問で「妊娠何カ月か」また「授乳中」の方は出産がいつだったのかをご記入ください。
12.今回の受診で紹介状を持参されますか？

   

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