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2019年7月5日（金）
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手術や輸血をしたことがありますか？ある場合、病名・何年・何月頃を記入下さい
現在、治療している他の病気はありますか？ ※複数選択可
今までにくすりや食べ物に対するアレルギーがありましたか？ある場合記入下さい
喫煙について ※複数選択可
アルコールは？ ※複数選択可
18-25歳ごろの体重は？
この1年の体重変化は？ ※複数選択可
普段何人で暮らしていますか？ ※複数選択可
普段の食事を作る人は誰ですか？ ※複数選択可
近い仕事内容は？ ※複数選択可
夜勤はありますか？ ※複数選択可
以下は「過去、医療機関で糖尿病と診断された方」のみお尋ねします ※複数選択可
初めて糖尿病と言われたのはいつですか？何年・何月頃を記入下さい
糖尿病のために眼科に1年に1回以上通院していますか? ※複数選択可
「腎臓が悪い」「尿蛋白が出ている」と言われたことは？何年・何月頃を記入下さい ※複数選択可
「足のしびれ」「足裏の違和感」はありますか？ ※複数選択可
食品知識をおたずねします。血糖が上がりそうな食品を5個選んでください。 ※複数選択可
主食の量は決めていますか？ ※複数選択可

   

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