やましたクリニック

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2024年4月29日（月）

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胃カメラ・大腸カメラの方は以下の問診にご記入ください。その他の診療・検査の方は質問7よりお願いします
胃カメラ・大腸カメラご希望の方で、その他ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください。
検査希望日（複数ある場合もお書きください）第１希望・第２希望・第３希望
その他の診療・検査の方の問診です。症状のある方にお聞きします。いつごろからどのような症状ですか？
状態はいかがですか？
一番辛かったのはいつごろですか？　どんな時にその症状は悪くなりますか？
いま一番困っている事は何ですか？　医師に聞きたいことはありますか？
市販薬は飲んだりされましたか？　他の病院を先に受診しましたか？
薬のアレルギー または食べ物のアレルギーがあればご記入ください。
いままで大きな病気に罹ったり、入院したリ、手術を受けたことはありますか？
飲酒歴、喫煙歴をご記入ください。
女性の方にお聞きします。妊娠はされてますか？
症状の無い方で健康診断目的の方は該当にチェックをお願い致します。
健康診断で異常を指摘された方
その他ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください。
検査希望日（複数ある場合もお書きください）第１希望・第２希望・第３希望

   

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