千葉県木更津市産科　婦人科駒医院初診受付サービス病院予約システム診療予約システム初診予約診療予約

診療日	2024年5月25日（土）
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性別	男性女性

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1.どうなさいましたか ※複数選択可
妊娠かどうか生理の異常（痛む・不順・長引く）生理の異常（多い・少ない）生理の異常（イライラ・気分の落ち込み）月経周期の変更・移動）出血腹痛外陰部のかゆみ・痛み帯下（おりもの）排尿痛・頻尿・残尿感性器脱・下垂感更年期障害（ほてり・のぼせ・冷え）更年期障害（肩こり・めまい）不妊相談避妊相談（低用量・緊急避妊ピル・その他）子宮がん検診性病相談その他
1-2.妊娠反応検査をされた方は結果をご記入ください。
陽性陰性
1-3.【その他】の方は具体的にご記入ください。

2.性経験はありますか（※なしの場合は内診、膣鏡診が行えない場合があります。）
ありなし
3.最終月経をご記入ください記入例 ( 〇月〇日から　日間　閉経　才 )

4.妊娠歴ある方はご記入ください記入例(〇回そのうち：分娩〇回・帝王切開〇回・中絶〇回・流産〇回)

5.お産の異常ある方はご記入ください。

6.薬・注射での異常・アレルギーのある方はご記入ください。

7.使用中の薬がある方は薬名をご記入ください。

8.持病がある方は病名をご記入ください。

9.他院への通院はされている方は病院名をご記入ください。

10.これまでにかかった大きな病気がある方は病名をご記入ください。

11.手術のご経験がある方は内容をご記入ください

12.身長・体重・血液型をご記入ください。(記入例:152　45　AB)

13.お酒は飲まれますか。
はいいいえ
14.タバコを吸われる方は1日の本数をご記入ください。（記入例：5）

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