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2024年5月21日（火）
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症状をお聞かせ下さい（乱視用、遠近両用コンタクト、カラー（サークル）レンズの取扱いはございません） ※複数選択可
「その他」の方、ご記入下さい
症状はいつ頃からありますか？
今まで目の病気や手術（白内障、レーシックなど）をしたことがありますか ※複数選択可
「はい」の方、「いつ頃」、「病院名」、「どのような病気（手術）」かご記入下さい
現在、目薬を使用していますか ※複数選択可
「はい」の方、どのような目薬ですか ※複数選択可
「その他」の方、ご記入下さい
メガネ又はコンタクトレンズを使用していますか ※複数選択可
いつ頃から使用していますか
現在かかっている病気はありますか ※複数選択可
「その他」の方、ご記入下さい
現在、何か飲み薬は飲んでいますか ※複数選択可
「はい」の方、お薬の名前がわかればご記入下さい(おくすり手帳をお持ちの方は持ってきてください)
今まで薬でアレルギーはありましたか ※複数選択可
「はい」の方、具体的にご記入下さい
車・バイク・自転車を運転して来院されますか ※複数選択可
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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