やまさだ眼科

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2024年5月15日（水）

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「はい」の方、どのような目薬ですか ※複数選択可
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メガネ又はコンタクトレンズを使用していますか ※複数選択可
いつ頃から使用していますか
現在かかっている病気はありますか ※複数選択可
「その他」の方、ご記入下さい
現在、何か飲み薬は飲んでいますか ※複数選択可
「はい」の方、お薬の名前がわかればご記入下さい
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