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2024年5月30日（木）
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1-1. どのような症状で受診されますか？（複数可）
1-2. 【その他の症状】を選ばれた方は具体的にご記入下さい。（いつ頃からその症状が始まったか等）
2-1.　現在治療中の病気がありますか？
2-2.　【あり】を選ばれた方は具体的ご記入下さい。
3-1.　現在飲んでいる薬はありますか？
3-2.　【あり】を選ばれた方は具体的にご記入下さい。(お薬手帳をお持ちの方はご提示下さい。）
4-1.　次のような症状はありますか？（複数可）
4-2.　【アレルギー、泌尿器の病気、その他の病気、手術】を選ばれた方は具体的にご記入下さい。
5-1.　薬のアレルギー（皮疹など）が起こったことがありますか？
5-2.　【あり】を選ばれた方は具体的にご記入下さい。
6-1.　女性の方にお聞きします。　現在妊娠している可能性はありますか？
6-2.　【あり】を選ばれた方は何ヶ月目かご記入下さい。
7. 女性の方にお聞きします。現在授乳されていますか？

   

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第２項　当サービスの利用について
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