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2024年5月28日（火）
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①今回どのような症状で受診されますか？　＊発熱・感冒やインフル・コロナ検査・療養の方は利用できません ※複数選択可
【その他】にチェックされた方はどのような症状ですか？ご記入ください。(例：血圧が高い。）
②その症状はいつからですか？ ※複数選択可
③その症状はどのくらい続きますか？ ※複数選択可
④現在、他院で通院中の病気がありますか？ある場合は病名・医療機関名をご記入ください。
⑤今までに大きな病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？ある場合はご記入ください。
⑥現在服用している薬はありますか？ある場合はご記入ください。（お薬手帳をお持ちの方は記入不要です。）
⑦今までお薬や食べ物でアレルギー症状がでたり具合が悪くなった事がありますか？ある場合はご記入ください
⑧喫煙・飲酒について教えて下さい。（例：煙草1日10本20歳～40歳まで、飲酒1日ビール1本）
⑨ご家族に、以下の病気の方がいらっしゃいますか？ ※複数選択可
【その他】にチェックされた方はご記入ください。
⑩来院のきっかけを教えて下さい。 ※複数選択可
発熱のある感冒様症状や、インフル・コロナ検査希望や療養中での受診ではない

   

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