上村クリニック

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2024年5月13日（月）

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①住所のご記入をお願いします。
②介護認定と利用されているサービスがあればご記入下さい。 ※複数選択可
③今日はどのような症状で来られましたか？ ※複数選択可
④その他を選択された方はどのような症状かご記入下さい。
⑤痛みがある方はどの部位ですか？また、どのような痛みですか？（ズキズキ、ビリビリ等）
⑥それはいつごろからですか？どんなときに感じますか？
⑦この症状に対して治療をしていましたか？治療をしていた場合は病院名と治療内容を記入して下さい。
⑧今までにかかったことのある病気やけがはありますか？ ※複数選択可
⑨その他を選択された方はどのような病気やけがでしたか？
⑩食欲はありますか？ ※複数選択可
⑪便通はいかがですか？（　日　回とお答え下さい）　便秘薬を使用していますか？
⑫睡眠はいかがですか？
⑬現在服用されているお薬をご記入下さい。（血をさらさらにするお薬があれば必ずご記入下さい）
⑭食べ物・お薬のアレルギーはありますか？（ない場合はない、ある場合は名前をご記入下さい）
⑮（女性の方へ）現在妊娠中ですか？その可能性はありますか？ ※複数選択可
⑯現在の痛みの程度を教えてください。 ※複数選択可
⑰当院をどのようにしてお知りになりましたか？ ※複数選択可
⑱身長、体重をご記入ください。身長　　　ｃｍ　体重　　ｋｇ

   

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