慈英会病院

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2024年5月28日（火）

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2.どのような症状ですか？ ※複数選択可
3.その症状でこれまでに治療を受けられたことはありますか？ ※複数選択可
4.質問3で「はい」の方は詳細をご記入ください。
5.体の部位はどこですか？ ※複数選択可
6.現在治療中の病気はありますか？ ※複数選択可
7.質問6で「はい」の方は詳細をご記入ください。
8.お薬や食物・金属のアレルギーをお持ちですか？ ※複数選択可
9.質問8で「はい」の方は詳細をご記入ください。
10.女性の方で該当される方のみご記入ください。現在妊娠している可能性はありますか？ ※複数選択可
11.今後何か大事なご予定はございますか？ ※複数選択可
12.質問11で「はい」の方は詳細をご記入ください。
13.お顔の診察を希望される方へ　診察当日お化粧をしていますか？ ※複数選択可
14.質問13で「はい」の方→お化粧を落としていただくことはできますか？ ※複数選択可
15.化粧品のご紹介、サンプルは必要ですか？ ※複数選択可
16.診療や治療に関するご希望などがあればご記入ください。
17.来院されたきっかけを教えてください。 ※複数選択可

   

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