本通水田内科クリニック

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2024年5月22日（水）

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どのような症状がありますか ※複数選択可
※詳しい症状経過があればご記入ください。「その他」を選択した方もこちらにご記入ください
いつから症状がありますか。記入日を基準にお答えください ※複数選択可
食べ物や薬でアレルギーがありますか
※「はい」と答えた方は食品や薬剤名を記入してください
今飲んでいる薬（市販薬を含む）はありますか。お薬手帳をお持ちの方は受付にお渡しください。
タバコは吸いますか
お酒は飲みますか
現在治療中または過去にかかったことのある病気はありますか ※複数選択可
※「その他」を選択した方はご記入ください。手術歴のある方は手術内容と手術時の年齢をご記入ください。
２ヶ月以内に、受診された病院がありますか ※複数選択可
（女性の方へ）現在、妊娠している可能性がありますか
（女性の方へ）現在、授乳中ですか
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当院をどのようにして知りましたか ※複数選択可
「家族・友人知人の紹介」の方、「その他」の方はよろしければ下記にご記入をお願いいたします。

   

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