中本クリニック

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2024年5月23日（木）

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４.受診を希望される症状等を教えてください。 ※複数選択可
４－１.質問４で具体的な症状がある方、[その他]を選択された方のみ：症状を教えてください。
５.[風邪]で診察をご希望の方は、あてはまる症状を教えてください。 ※複数選択可
５－１.質問５で[その他]を選択された方のみ：具体的な症状をご記入ください。（例：熱37.8℃等）
６.症状はいつ頃からですか？
７.今、飲んでいるお薬はありますか？[ある]と回答された方は必ずお薬手帳を持参してください。
７－１.質問７で[ある]を選択された方のみ：お薬手帳がない方は薬の名前を記入してください。
８.お薬や食品のアレルギーはありますか？
８－１.質問８で[ある]を選択された方のみ：具体的にご記入ください。（例：金属、たまご、等）
9.紹介状はお持ちですか？
9－１.質問８で[ある]を選択された方のみ：どこからの紹介状ですか？（例：○○○病院）
１０.喫煙習慣はありますか？ ※複数選択可
１１.飲酒習慣はありますか？
１２.女性の方へ：妊娠の可能性はありますか？ ※複数選択可
１２－１.質問１１で[はい]を選択された方のみ：妊娠何週目ですか？
１３.女性の方へ：授乳中ですか？ ※複数選択可
１４.頭痛・めまいの診察をご希望の方で、気になる症状等、詳しく教えて下さい。

   

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