くぼた脳神経内科クリニック

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2024年5月8日（水）

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２‐１．いつ頃からですか？
３‐１．持病はありますか？
３‐２．【はい】の方は病名を入力お願いします。
４‐１．現在、内服している薬はありますか？
４-２．【はい】の方は薬剤名を入力お願いします。
５‐１．今までに薬や注射で副作用・アレルギーがでた事がありますか？
５-２．【はい】の方は薬剤名を入力お願いします。
６‐１．最近、ワクチン接種を打ちましたか？
６-２．【はい】の方はいつ頃、ワクチン名を入力お願いします。
７‐１．その他、ご要望がありましたらご記入ください。

   

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