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2018年12月7日（金）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

どのような症状でお困りでしょうか？具体的に御記入ください。
かゆみや痛みはありますか？
その症状があるのは、どの部位ですか？(複数回答可)
いつ頃からですか？(記入している時点より)
この症状で他の病院で治療をお受けになったことがある方は医院名と治療内容を御記入ください。
この症状について何か御希望の検査や治療がある方は御記入ください。
この症状に対してステロイドのぬりぐすりで治療をしてもよろしいでしょうか？
治療に関して、後発品(ジェネリック医薬品)での治療を御希望になりますか？
現在、他の病院で治療中の御病気がある方は、病名、病院名、診療科、治療内容を御記入ください。
常用しているお薬がある方はそのお薬の名前を御記入ください。
今までにお薬や食べ物などでアレルギーを起こしたことがある方は、その内容を御記入ください。
今までに次のような病気にかかって治療をお受けになったことはありますか？
御家族で、次のような病気にかかったことがある方はおいでますか？その方はどなたですか？
体調について、当てはまるものがありますか？
喫煙について、現在喫煙している方は、１日何本を何年間していますか？
過去に喫煙していた方は、１日何本を何年間喫煙していましたか？
飲酒について、当てはまるものにチェックしてください。
女性の方にお尋ねします。「しみ」の治療に興味がありますか？
女性の方にお尋ねします。「しわ」の治療に興味がありますか？
当クリニックを受診されたきっかけは何でしょうか？(複数回答可)

   

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