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2020年2月5日（水）
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１．現在の状況
２．質問１で「その他」を選択された方はご記入下さい。
３．現在の状況はいつからですか？
４．既往疾患や治療中の疾患や以前に異常があると指摘されたことがあれば選択して下さい。
５．質問４で選択項目が無かった疾患や異常がある方は書いてください。
６．服用中の薬があればその名前を書いてください。
７．人間ドックや健康診断の結果などがありましたら参考にいたします。受付にお出しください
８．アレルギーはありますか？あればご記入ください。（例：薬剤名・花粉症・食品名・その他）
９．喫煙される方は喫煙歴と一日何本吸うかご記入下さい。また機会があればやめたいですか？
１０．飲酒される方は種類と量をご記入下さい（例：ビールを500ｍｌ、日本酒を１合など）
１１．当院受診のきっかけを教えてください。
１２．受診のきっかけが紹介の方に伺います。さしつかえなければお名前を教えてください。
１３．女性に伺います。月経は？

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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