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2019年12月26日（木）
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過去に入院や手術やそのほか大きな病気をされたことはありますか？
「はい」とお答え頂いた方にお聞きします。それはどのような病気でしたか？
現在内服・外用しているくすりがありますか？
「あり」とお答え頂いた方にお聞きします。くすりの名前をご記入ください。
当院をどこでお知りになりましたか？
当院では症状の記録のために写真をとらせていただくことがあります。写真をとってもよいですか？
どのような症状がありますか？
それはいつ頃からですか？
それはどの部位ですか？
この症状について、いままでどのように治療されましたか？
どのように治療しましたか？（治療の方法や薬の名前などわかればお書きください。）
女性の方にお聞きします。妊娠の可能性はありますか？
授乳中ですか？

   

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