米田耳鼻咽喉科医院

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2024年5月17日（金）

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2.2週間以内に37.5℃以上の発熱がありましたか
3.いつごろから症状がありますか
4.どちらの部位ですか
5-1.【耳の症状の方】どのような症状ですか
5-2.【鼻の症状の方】どのような症状ですか
5-3.【のどの症状の方】どのような症状ですか
6.その他の症状の場合は、ご記入ください
7-1.今までにかかった、または治療中の病気はありますか
7-2.【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください
8-1.おくすりや食べ物のアレルギーはありますか
8-2.【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
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