園ペインクリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年6月19日（水）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

1、薬剤のアレルギーはありますか？
1で「ある」と回答された方、原因物質(薬剤)の名前をお書きください
2、歯科で治療する時の局所麻酔・内服薬・注射薬で具合が悪くなったことがありますか？
２で「ある」と回答された方、薬剤名をお書きください
3、現在飲んでいる薬はありますか？あれば記載ください
4、お薬手帳のない方は服薬中の薬剤名を記入してください
5、服用している薬剤の中に血をサラサラにする薬はありますか？
6、今まで治療した病気や現在治療している病気があれば教えてください
7、現在1番困っている症状は何ですか？
8、あなたの痛い場所はどこですか？また、いつから痛みが出ていますか？
9、今まで他の病院や医院で痛みの治療をした事がありますか？
９で「ある」と回答された方、(病院名と診断名)を記入ください
10、採血の際、消毒薬やアルコール綿で皮膚が赤くなったり、かぶれたりしますか？
11、当院にお越しになられたきっかけを教えて下さい。 ※複数選択可

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。