土田クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月23日（木）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

【必須】住所
どのような症状ですか？それはいつからですか？（お腹が痛い、咳がひどい、熱がある等）
【発熱がある方】どのような症状がありますか？
【発熱がある方】2週間以内にコロナ感染者または疑いの方と接触はありましたか？
いままでにどんな病気にかかりましたか？
現在、医師の治療を受けたり、服用している薬がありますか？ある場合は病名・薬の名前をご記入下さい
食べ物や薬・注射で気分が悪くなったり発疹がでたことがありますか？ある方は食品・薬品名をご記入下さい
ご家族で重大な病気・難病・生活習慣病や慢性の病気にかかった方がおられますか？
【女性の方のみ】現在、妊娠していますか？あるいは妊娠の可能性がありますか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。