新田内科クリニック

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2024年5月18日（土）

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発熱はありましたか？
発熱がある方はいつ頃から何度あるのか体温を入力して下さい。熱のない方は症状を入力して下さい。
他にどのような症状がありますか？選択してください。※複数選択可 ※複数選択可
ご家族、周り（学校、職場等）にコロナ感染者やインフルエンザ感染者等がありますか？ ※複数選択可
以下の中であなたの疾患や体の状態にあてはまるものを教えて下さい。 ※複数選択可
現在他院へ通院中の方は病院名を入力してください。ない場合はなしとご入力下さい。
現在服用中のお薬があれば薬品名を入力してください。ない場合はなしとご入力下さい。
今までに注射や薬で副作用がある方は薬品名を入力してください。ない場合はなしとご入力下さい。
アレルギーのある方は、内容を入力してください。ない方はなしとご入力下さい。
今までに病気けが手術をされたことがある方は病名を入力して下さい。ない方はなしとご入力下さい。
来院されるお車の車種と色のご入力、お車以外の方は徒歩か自転車等とご入力下さい。
駐車場に到着後は院内に入らず080-8231-1637（発熱携帯番号）へお電話下さい。（記入は不要）

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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第４項　免責事項
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