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2021年11月17日（水）
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４．質問３で（その他）にチェックされた方は、具体的にご記入ください。
５．ご家族で大きな病気はありますか？
６．質問５で（その他）にチェックされた方は、具体的ご記入ください。
７．今、治療中の病気はありますか？御座いましたら、ご記入ください。
８．服用している薬の名前が分かれば記入してください。
９．薬のアレルギーはありますか？
１０．質問９で、（あり）と回答された方はご記入ください
１１．喫煙はありますか？
１２．飲酒に関して、一日どのくらいのまれますか？
１３．女性の方のみお答えください。現在妊娠していますか？
１４．女性の方のみお答えください。現在、授乳中ですか？
１５．当院を何でお知りになりましたか？
１６．診察に待ち時間が発生してしまうこともございます。ご了解いただけますでしょうか？

   

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