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2019年2月12日（火）
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診療の参考とさせて頂きますので、下記問診にご回答願います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【診察ご希望の方】１～６まで、【胃カメラご希望の方】全てにお答え下さい。

１．どうなさいましたか？（いつから、どのような症状ですか？）
２．今までにかかった、または現在治療中の病気はありますか？
３．現在飲まれているお薬や市販薬・サプリメントなどはありますか？(薬剤情報書などあればお持ち下さい)
４．お薬や食物などでアレルギーが出た事はありますか？ある方はその薬や食物を教えて下さい。
５．飲めないタイプのお薬がありますか？
６．（女性の方のみ）現在授乳中・妊娠中または妊娠の可能性がありますか？
７．以前に胃カメラ検査を受けたことがありますか？
８．ピロリ菌の除菌療法を受けたことがありますか？
９．ピロリ菌の検査を希望しますか？
１０．薬のアレルギーがありますか？ある方はお薬の名前と症状を教えて下さい。
１１．心臓病・不整脈がありますか？
１２．緑内障または眼圧が高いと言われた事がありますか？
１３．前立腺肥大と言われた事がありますか？
１４．現在、心臓病・脳梗塞などで血液の流れを良くするお薬を飲まれていますか？(お薬手帳を持参下さい)
１５．義歯がありますか？誤嚥防止の為、検査時は義歯を取り外して頂きます。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
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