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2024年5月25日（土）
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３－１.質問３で、［その他］を選択された患者様は、具体的な内容を教えて下さい。
４.[風邪]で診察をご希望の方は、あてはまる症状を教えて下さい。 ※複数選択可
４－１.質問４で、[その他] を選択された方のみ：具体的な症状をご記入ください。（熱37.8℃等）
５.症状はいつ頃から自覚しましたか？ ※複数選択可
６.今、飲んでいるお薬はありますか？［ある］と回答された方は必ずお薬手帳を持参してください。
６－１.質問６で［ある］を選択された方のみ：お薬手帳がない方は薬の名前を記入してください。
７.お薬や食品のアレルギーはありますか？
７－１.質問７で［ある］を選択された方のみ：具体的にご記入ください。（例：金属、たまご等）
８.紹介状はお持ちですか？
８－１.質問８で［ある］を選択された方のみ：どこからの紹介状ですか？（例：〇〇〇病院）
９.喫煙習慣はありますか？
１０.飲酒習慣はありますか？
１１.女性の方へ：妊娠の可能性はありますか？
１１－１.質問１１で［はい］を選択された方のみ：妊娠何週目ですか？
１２.女性の方へ：授乳中ですか？
１３.頭痛・めまいの診察をご希望の方で、気になる症状等、詳しく教えて下さい。

   

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