樋口クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

★★初診受付の入力は、一度も御来院されていない方が対象ですので、一回でも受診歴のある方、または、しばらくの間、御来院されておられない方も、入力させませんよう、ご注意願います。★★

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年4月30日(火)

患者様情報

   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

1.郵便番号をご記入ください。
2.住所をご記入ください。
3.いつ頃から症状がありますか?
4.咳の症状はありますか?有りの場合どのような症状ですか?(起床時、睡眠時、就寝前、等)
5.鼻水の症状はありますか?有りの場合はどのような症状ですか?(透明、青鼻、鼻づまり等)
6.今までにかかった、または治療中の病気や服用中のお薬をご記入下さい。
7.お薬や食べ物のアレルギーはありますか?
8.体重は何㎏ですか?(小学生までのお子さんのみ入力下さい)
9.現在の熱は何度ですか?
10.女性の方のみお答えください。現在妊娠してる可能性はありますか?可能性のある方は第何週ですか?
11.現在授乳中ですか?
12.現在生理中ですか?

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第1項 サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス(以下「当サービス」といいます。)です。
 
第2項 当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
 
第3項 登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
 
第4項 免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
 
第5項 規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
 
第6項 当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。